Sinal da Bandeira Positivo: O Que É e Relação com Trombose Venosa

Você está na consulta médica, o médico examina sua perna e menciona que o “sinal da bandeira está positivo”. Ou talvez você tenha lido esse termo em um prontuário ou laudo clínico e queira entender o que significa. O sinal da bandeira — também chamado de sinal de Homans em algumas literaturas, embora sejam semelhantes mas não idênticos — é um achado do exame físico utilizado na suspeita de trombose venosa profunda (TVP). Neste artigo vou explicar o que é, como é feito, o que significa quando positivo e, principalmente, suas limitações clínicas importantes.

O que é o sinal da bandeira?

O sinal da bandeira é um teste clínico realizado durante o exame físico para avaliar a presença de dor na panturrilha em resposta a um estímulo específico. O médico mantém o joelho do paciente estendido e faz uma dorsiflexão passiva do pé — ou seja, empurra o pé do paciente em direção à canela, como se “levantasse a bandeira”. Se esse movimento causar dor na panturrilha, o sinal é considerado positivo.

A lógica por trás do teste é que, quando há um trombo (coágulo) nas veias profundas da panturrilha, a distensão dos músculos e das veias inflamadas provocada pela dorsiflexão do pé causaria dor. É um teste de baixo custo, não invasivo e rapidamente executável no consultório ou à beira do leito.

Sinal da bandeira x Sinal de Homans: qual a diferença?

Os dois termos são frequentemente confundidos ou usados como sinônimos na literatura médica brasileira, mas há uma distinção:

• Sinal de Homans: descrito pelo cirurgião John Homans em 1941, refere-se especificamente à dor na panturrilha durante a dorsiflexão passiva do pé com o joelho estendido
• Sinal da bandeira: em algumas referências, é descrito como uma variação ou extensão do sinal de Homans, com leve diferença na técnica de execução — alguns autores descrevem como a compressão lateral da panturrilha com a dorsiflexão simultânea do pé

Na prática clínica brasileira, os dois termos são frequentemente usados de forma intercambiável para descrever o mesmo achado: dor na panturrilha provocada pela dorsiflexão do pé, na suspeita de TVP.

Como o médico realiza o teste

A técnica é simples:

1. O paciente fica deitado em decúbito dorsal (de costas), com as pernas estendidas
2. O médico segura o pé do paciente e dobra o tornozelo, empurrando o pé em direção à canela (dorsiflexão passiva)
3. O joelho deve estar estendido (ou levemente fletido, conforme a variação técnica)
4. O sinal é positivo se houver dor na panturrilha durante esse movimento

O que significa o sinal da bandeira positivo?

Quando o sinal da bandeira é positivo — ou seja, há dor na panturrilha ao fazer a dorsiflexão passiva do pé — isso levanta a suspeita de trombose venosa profunda na panturrilha. Historicamente, foi considerado um sinal clínico importante para o diagnóstico de TVP.

No entanto, é fundamental entender o que um sinal positivo realmente significa na prática atual — e, principalmente, o que não significa.

As limitações importantes do sinal da bandeira

Esse é o ponto mais importante do artigo, e um que costumo enfatizar com estudantes de medicina e colegas: o sinal da bandeira (ou de Homans) tem limitações significativas que comprometem seu valor diagnóstico isolado:

Baixa sensibilidade

O sinal é positivo em apenas cerca de 50% dos pacientes com TVP confirmada por Doppler — ou seja, metade dos pacientes com TVP real terá o sinal negativo. Isso significa que um sinal negativo NÃO descarta TVP.

Baixa especificidade

O sinal pode ser positivo em muitas outras condições que não TVP: lesão muscular da panturrilha, cãimbra, tendinite, ruptura de cisto de Baker, celulite, e outras causas de dor na panturrilha. Isso significa que um sinal positivo NÃO confirma TVP.

Risco teórico de embolização

Há uma preocupação teórica de que a manipulação da panturrilha em pacientes com TVP real poderia deslocar fragmentos do coágulo. Embora esse risco não seja bem estabelecido na literatura, é uma das razões pelas quais o teste deve ser feito com delicadeza.

Por essas razões, as diretrizes modernas de diagnóstico de TVP não recomendam o uso do sinal de Homans/bandeira isoladamente para confirmar ou descartar o diagnóstico. Ele é considerado um achado de baixo valor diagnóstico independente.

O que realmente diagnostica a TVP hoje

O diagnóstico moderno de TVP é baseado em uma combinação de avaliação clínica estruturada e exames complementares:

Escore de Wells para TVP

É um escore validado que pondera múltiplos fatores clínicos para calcular a probabilidade pré-teste de TVP:

• Câncer ativo (+1)
• Paralisia ou imobilização do membro (+1)
• Internação hospitalar recente (+1)
• Sensibilidade localizada nas veias profundas (+1)
• Inchaço de toda a perna (+1)
• Diferença de circunferência da panturrilha acima de 3 cm (+1)
• Edema com cacifo (+1)
• Veias superficiais colaterais (+1)
• TVP prévia (+1)
• Diagnóstico alternativo tão provável quanto TVP (-2)

Pontuação ≥2: alta probabilidade; 1: probabilidade intermediária; 0 ou negativo: baixa probabilidade.

D-dímero

Em pacientes com baixa probabilidade pelo escore de Wells, um D-dímero negativo praticamente descarta TVP sem necessidade de Doppler. Em pacientes com probabilidade intermediária ou alta, o Doppler é indicado diretamente.

Doppler venoso de membros inferiores

É o exame padrão para diagnóstico de TVP. Avalia a perviedade das veias, identifica e localiza o trombo, mede sua extensão e avalia o fluxo venoso. É o exame que confirma ou descarta definitivamente o diagnóstico na maioria dos casos.

Quando o médico ainda usa o sinal da bandeira

Apesar das limitações, o sinal da bandeira ainda tem espaço na prática clínica — não como exame diagnóstico isolado, mas como parte de um exame físico completo que orienta a suspeita clínica. Junto com outros achados (inchaço assimétrico, empastamento da panturrilha, fatores de risco para TVP), um sinal positivo reforça a indicação de solicitar Doppler venoso para investigação.

É um dado que compõe o quadro clínico — nunca o quadro inteiro.

Outros sinais clínicos na suspeita de TVP

Além do sinal da bandeira, outros achados do exame físico podem compor a suspeita clínica de TVP:

• Empastamento da panturrilha: tensão e endurecimento muscular à palpação — mais específico que o sinal da bandeira
• Inchaço assimétrico: diferença de circunferência entre as duas pernas, medida em local padronizado
• Sinal de Moses: dor à compressão anteroposterior (não lateral) da panturrilha
• Calor e vermelhidão: podem indicar processo inflamatório local associado à TVP
• Veias superficiais dilatadas: como circulação colateral em resposta à obstrução profunda

O que fazer se seu médico encontrar o sinal da bandeira positivo

Se durante uma consulta o médico identificar o sinal da bandeira positivo, especialmente em contexto de suspeita de TVP (fatores de risco presentes, inchaço assimétrico), o próximo passo é:

1. Solicitar o Doppler venoso de membros inferiores com urgência
2. Calcular o escore de Wells para estratificar a probabilidade clínica
3. Considerar D-dímero conforme a probabilidade calculada
4. Iniciar anticoagulação empírica em casos de alta probabilidade clínica, sem aguardar o resultado do Doppler, quando o contexto clínico justificar — decisão médica individualizada

Quando a TVP é uma emergência

Independentemente dos sinais clínicos, procure atendimento de urgência quando houver:

• Sinal da bandeira positivo + inchaço súbito e significativo de toda a perna
• Falta de ar ou dor no peito associadas à dor na perna — possível embolia pulmonar
• Perna muito inchada, dolorosa e cianótica (azulada) — possível flegmasia cerulea dolens, uma forma grave de TVP

Perguntas Frequentes

O que é o sinal da bandeira positivo?

É a presença de dor na panturrilha ao fazer a dorsiflexão passiva do pé (empurrar o pé em direção à canela com o joelho estendido). É um achado do exame físico que levanta suspeita de trombose venosa profunda, embora tenha limitações diagnósticas importantes.

Sinal da bandeira positivo confirma trombose?

Não. O sinal tem baixa especificidade — pode ser positivo em lesão muscular, cãimbra, tendinite e outras causas. Um sinal positivo não confirma TVP; o Doppler venoso é o exame que confirma.

Sinal da bandeira negativo descarta trombose?

Não. O sinal tem baixa sensibilidade — cerca de 50% das TVPs têm sinal negativo. Um sinal negativo isolado não descarta TVP quando há outros sinais e fatores de risco presentes.

Qual a diferença entre sinal da bandeira e sinal de Homans?

São muito semelhantes e frequentemente usados como sinônimos. O sinal de Homans foi descrito por John Homans em 1941 e refere-se à dor na panturrilha durante a dorsiflexão passiva do pé com joelho estendido — a mesma manobra do sinal da bandeira na maioria das descrições.

O que substituiu o sinal de Homans no diagnóstico de TVP?

O escore de Wells combinado com D-dímero e Doppler venoso. O diagnóstico moderno de TVP não se baseia em um único sinal clínico, mas em uma abordagem estruturada que pondera múltiplos fatores.

O sinal da bandeira ainda é usado?

Sim, como parte de um exame físico completo — não isoladamente. Junto com outros achados (inchaço, empastamento, fatores de risco), contribui para a suspeita clínica que indica o Doppler.

O que é o escore de Wells?

É um escore validado que calcula a probabilidade pré-teste de TVP com base em múltiplos fatores clínicos — como inchaço, fatores de risco, diagnósticos alternativos — orientando a sequência de investigação.

Qual exame confirma TVP definitivamente?

O Doppler venoso de membros inferiores é o exame padrão para diagnóstico de TVP, com alta sensibilidade e especificidade.

Sinal da bandeira pode ser positivo sem TVP?

Sim — frequentemente. Lesão muscular da panturrilha, cãimbra residual, tendinite, ruptura de cisto de Baker e outras causas de dor na panturrilha podem dar sinal positivo.

Quando o sinal da bandeira positivo exige urgência?

Quando acompanhado de inchaço súbito e significativo de toda a perna, especialmente com fatores de risco para TVP — ou quando há falta de ar ou dor no peito associadas, que podem indicar embolia pulmonar.

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Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educacional e não substitui a consulta médica presencial. Cada paciente é único. Consulte sempre um médico para avaliação individualizada.

Dr. Luís Antonio Dotta — CRM-SP 65772 / RQE 28296. Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular.