Doutor Luís Dotta

Síndrome de May-Thurner e Nutcracker: compressão venosa explicada

A síndrome de May-Thurner e a síndrome de Nutcracker são dois diagnósticos que chegam ao consultório de cirurgia vascular frequentemente subidentificados — pacientes que passaram meses ou anos com tromboses recorrentes, dor pélvica crônica ou varicocele refratária sem explicação. Quando finalmente se faz a investigação vascular adequada, encontramos a compressão anatômica que explica tudo.

Com mais de trinta anos de cirurgia vascular em São Paulo, essas síndromes são muito mais comuns do que a medicina tradicional supunha — simplesmente porque durante muito tempo não eram investigadas com os exames adequados. Hoje, com o avanço da angiotomografia e da cirurgia endovascular, o diagnóstico é mais acessível e o tratamento menos invasivo do que no passado.

O que é a Síndrome de May-Thurner

A síndrome de May-Thurner (SMT) — também conhecida como síndrome de Cockett ou síndrome de compressão ilíaca — ocorre quando a artéria ilíaca comum direita comprime a veia ilíaca comum esquerda contra a coluna lombar.

Anatomicamente, a artéria ilíaca direita segue seu trajeto cruzando por cima da veia ilíaca esquerda em direção à perna direita. Como as artérias são estruturas rígidas e as veias são compressíveis, essa relação anatômica pode causar compressão crônica da veia ilíaca esquerda. Estima-se que essa variação anatômica esteja presente em 20 a 30% da população — mas apenas uma parcela desenvolve a síndrome de May-Thurner sintomática, geralmente quando outros fatores (trombofilias, desidratação, imobilidade) somam-se à compressão.

O Esporão da Síndrome de May-Thurner

A compressão crônica da síndrome de May-Thurner não causa apenas estreitamento mecânico da veia — induz também a formação de um “esporão” intraluminal: tecido fibroso que cresce dentro da veia ilíaca como resposta à pressão repetitiva da artéria. Esse esporão agrava ainda mais a obstrução ao fluxo venoso e representa o aspecto estrutural da síndrome de May-Thurner que justifica o tratamento com stent.

Sintomas da Síndrome de May-Thurner

TVP da perna esquerda sem fator de risco aparente — especialmente em mulheres jovens (20 a 45 anos). É o sinal de alerta mais importante da síndrome de May-Thurner
Inchaço crônico assimétrico da perna esquerda — unilateral, sem explicação cardíaca, renal ou venosa óbvia
Dor e peso na perna esquerda ao final do dia — insuficiência venosa unilateral característica da síndrome de May-Thurner
Varizes extensas à esquerda — especialmente na face interna da coxa e região pélvica
Varizes pélvicas — a hipertensão venosa pélvica da síndrome de May-Thurner pode causar congestão pélvica com dor no baixo ventre
Síndrome pós-trombótica — nos pacientes com TVP não diagnosticada como síndrome de May-Thurner, sequelas crônicas de insuficiência venosa

O que é a Síndrome de Nutcracker

A síndrome de Nutcracker (quebra-nozes) ocorre quando a veia renal esquerda é comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior — como uma noz sendo quebrada entre duas superfícies. Essa compressão causa hipertensão venosa que se propaga para as tributárias da veia renal esquerda — principalmente a veia ovariana esquerda (em mulheres) e a veia espermática esquerda (em homens).

Sintomas da Síndrome de Nutcracker

Hematúria microscópica ou macroscópica — sangue na urina, frequentemente o sintoma mais chamativo da síndrome de Nutcracker. Ocorre porque os vasos renais sob alta pressão podem romper na pelve renal
Dor no flanco esquerdo — similar à cólica renal, piora ao ficar em pé
Varicocele esquerda recidivante em homens — dilatação das veias do testículo esquerdo que volta após tratamento convencional deve levantar suspeita de Nutcracker
Varizes pélvicas e síndrome de congestão pélvica em mulheres — a hipertensão da veia ovariana esquerda causa varizes pélvicas à esquerda
Proteinúria ortostática — proteína na urina apenas quando em pé

Como Diagnosticar as Síndromes de May-Thurner e Nutcracker

Para a Síndrome de May-Thurner

AngioTC de pelve e abdome com contraste: exame de primeira escolha — identifica a compressão da veia ilíaca esquerda, quantifica o grau de estenose da síndrome de May-Thurner e descarta outras causas
Ressonância magnética vascular (AngioRM): sem radiação, excelente detalhe anatômico das estruturas da síndrome de May-Thurner
Venografia pélvica por cateter com medição de gradiente de pressão: padrão-ouro para confirmar a síndrome de May-Thurner e guiar o tratamento com stent. Gradiente acima de 3 mmHg entre a veia ilíaca e a veia cava confirma o diagnóstico
Doppler venoso dos membros inferiores: avalia o fluxo venoso da perna esquerda e identifica TVP associada à síndrome de May-Thurner

Para a Síndrome de Nutcracker

Doppler da veia renal esquerda: mede o diâmetro e a velocidade do fluxo nos pontos de compressão. Relação de velocidades acima de 5:1 é diagnóstica de Nutcracker
AngioTC de abdome: visualiza a compressão da veia renal entre a aorta e a artéria mesentérica. Ângulo aortomesentérico abaixo de 35-45° confirma a síndrome de Nutcracker
Venografia renal seletiva com manometria: gradiente de pressão acima de 3 mmHg confirma o Nutcracker

Tratamento da Síndrome de May-Thurner

Angioplastia com Stent Venoso — Tratamento de Escolha

O tratamento de escolha para a síndrome de May-Thurner sintomática é a angioplastia com implante de stent venoso — procedimento endovascular minimamente invasivo:

Acesso por punção venosa na virilha ou atrás do joelho
Cateter avança até a veia ilíaca esquerda obstruída pela síndrome de May-Thurner
Balão dilata o ponto de compressão
Stent metálico é implantado para manter a veia aberta permanentemente
Nos casos de TVP aguda associada à síndrome de May-Thurner, a trombólise dirigida por cateter (CDT) é realizada primeiro
Permeabilidade do stent acima de 85% em 5 anos com anticoagulação adequada

Anticoagulação na Síndrome de May-Thurner

Após o implante do stent na síndrome de May-Thurner, a anticoagulação é mantida por 3 a 6 meses (ou indefinidamente em pacientes com trombofilias) para garantir a permeabilidade do stent enquanto o endotélio se consolida. A decisão do tempo de anticoagulação é individualizada conforme o risco trombótico de cada paciente com síndrome de May-Thurner.

Tratamento da Síndrome de Nutcracker

Conduta conservadora: em casos leves, especialmente adolescentes que podem melhorar com o crescimento — aguardar antes de intervir
Stent na veia renal esquerda: procedimento endovascular semelhante ao da síndrome de May-Thurner — primeira escolha para casos sintomáticos moderados a graves
Transposição da veia renal: cirurgia que reposiciona a veia para evitar a compressão — indicada quando o stent não é viável
Embolização ovariana: para mulheres com varizes pélvicas associadas ao Nutcracker

Síndrome de May-Thurner — Relação com Outras Condições

TVP recorrente: tromboses que recidivam apesar da anticoagulação adequada podem ter síndrome de May-Thurner como causa estrutural não tratada
Varizes pélvicas: a síndrome de May-Thurner causa varizes pélvicas pela hipertensão venosa pélvica
Dor pélvica crônica: frequentemente atribuída a endometriose, pode ser causada pela síndrome de May-Thurner

Perguntas Frequentes sobre Síndrome de May-Thurner e Nutcracker

A síndrome de May-Thurner tem cura?

A compressão anatômica da síndrome de May-Thurner é estrutural e não desaparece. O stent venoso restaura o fluxo e elimina a predisposição à trombose de forma eficaz e duradoura. Pacientes com síndrome de May-Thurner tratados corretamente com stent e anticoagulação adequada têm excelente evolução a longo prazo.

Como suspeitar de May-Thurner?

Suspeite de síndrome de May-Thurner quando: mulher jovem com TVP da perna esquerda sem fator de risco aparente; inchaço crônico assimétrico da perna esquerda; varizes pélvicas extensas; varizes na perna esquerda de distribuição atípica; TVPs recorrentes ipsilaterais. O diagnóstico exige AngioTC ou venografia.

May-Thurner e Nutcracker podem ocorrer juntos?

Sim. Embora sejam síndromes distintas, podem coexistir no mesmo paciente. A síndrome de May-Thurner afeta a veia ilíaca esquerda; a Nutcracker afeta a veia renal esquerda. Ambas geram hipertensão venosa pélvica e podem causar varizes pélvicas, dor pélvica crônica e outras manifestações sobrepostas.

O stent da May-Thurner dura para sempre?

Os stents venosos modernos para síndrome de May-Thurner têm excelente durabilidade. Com anticoagulação adequada no período pós-implante e acompanhamento regular com Doppler, a taxa de permeabilidade em 5 anos supera 85%. O acompanhamento periódico com cirurgião vascular é fundamental após o tratamento da síndrome de May-Thurner.

Qual médico trata a síndrome de May-Thurner?

O cirurgião vascular endovascular é o especialista principal para a síndrome de May-Thurner — realiza a venografia diagnóstica e o implante do stent. O hematologista colabora quando há trombofilias associadas. O Dr. Luís Dotta atende nas unidades da Lapa, Vila Maria e Santo Amaro.