Tipos de Úlcera nas Pernas: Venosa, Arterial e Diabética — Como Diferenciar

Nem toda ferida aberta na perna é igual — e essa distinção é fundamental, porque o tratamento de cada tipo de úlcera é completamente diferente. Usar a abordagem errada pode não apenas ser ineficaz, como pode piorar o quadro. Aplicar compressão forte em uma úlcera arterial, por exemplo, pode ser perigoso. Tratar uma úlcera venosa apenas com curativo, sem abordar a causa vascular de base, resulta em feridas que nunca fecham.

Neste artigo vou explicar os principais tipos de úlcera nas pernas, como diferenciar cada um, quais as características que orientam o diagnóstico e como cada tipo é tratado.

Por que a úlcera na perna acontece?

As úlceras nas pernas têm em comum uma alteração da circulação que compromete a capacidade do tecido de se manter saudável e de cicatrizar. Dependendo de qual sistema circulatório está comprometido — venoso, arterial ou neurológico —, a úlcera terá características distintas de localização, aparência, dor e resposta ao tratamento.

Entender a causa é o primeiro e mais importante passo: a úlcera é apenas o sintoma visível de um problema circulatório que precisa ser identificado e corrigido. Sem tratar a causa, o curativo resolve apenas temporariamente — e a ferida invariavelmente volta.

Úlcera venosa (varicosa): a mais comum

A úlcera venosa — também chamada de úlcera varicosa ou úlcera de estase — é responsável por aproximadamente 60 a 80% de todas as úlceras nas pernas. Surge como consequência da insuficiência venosa crônica: as válvulas das veias falham, o sangue acumula nas veias das pernas (estase venosa), a pressão venosa aumenta progressivamente e os tecidos ao redor do tornozelo ficam cada vez mais comprometidos, até que uma pequena lesão — ou mesmo espontaneamente — dá origem à ferida que não fecha.

Características típicas da úlcera venosa

• Localização: terço inferior da perna, região do tornozelo — especialmente o maléolo medial (tornozelo interno), onde a pressão venosa é máxima
• Bordas: irregulares, planas, sem solevamento
• Fundo: tecido de granulação rosado nas fases de cicatrização, ou fibrina amarelada quando estagnada
• Dor: variável — muitas úlceras venosas são surpreendentemente pouco dolorosas
• Pele ao redor: dermatite ocre (pigmentação escura), endurecimento (lipodermatoesclerose), vasinhos (corona phlebectatica), inchaço
• O que melhora: elevação das pernas e compressão
• Fatores associados: varizes visíveis, histórico de trombose venosa, inchaço crônico

Tratamento da úlcera venosa

O pilar do tratamento é a compressão — que reduz a hipertensão venosa e cria as condições para a cicatrização. Associada ao curativo adequado para o tipo de leito da ferida e, fundamentalmente, ao tratamento da causa venosa de base (veia com refluxo) para evitar recidiva.

Úlcera arterial: quando falta sangue para os tecidos

A úlcera arterial surge quando o fluxo de sangue arterial para as extremidades está tão reduzido que os tecidos não recebem oxigênio suficiente para se manter. É causada pela doença arterial periférica — o estreitamento progressivo das artérias das pernas por aterosclerose. Representa cerca de 15 a 20% das úlceras nas pernas, mas tem prognóstico mais grave e maior risco de amputação.

Características típicas da úlcera arterial

• Localização: extremidades distais — dedos dos pés, calcâneos, maléolos laterais (tornozelo externo), áreas de pressão e trauma
• Bordas: bem definidas, “secas”, com aspecto “sacabocado” — bordas nítidas e fundo profundo
• Fundo: pálido, com pouco ou nenhum tecido de granulação, às vezes com tecido necrótico (escuro)
• Dor: intensa, especialmente à noite e ao elevar a perna — melhora ao pendurar o pé para baixo (posição dependente)
• Pele ao redor: pele fria, pálida ou arroxeada, com pouco pelo e unhas que crescem devagar
• Pulsos: diminuídos ou ausentes nos pés ao exame físico
• O que piora: elevação das pernas (reduz o fluxo por gravidade)

Tratamento da úlcera arterial

O tratamento é completamente diferente da úlcera venosa: compressão forte é contraindicada (pode piorar a isquemia). O foco é restaurar o fluxo arterial — por angioplastia, stent ou cirurgia de revascularização. Sem revascularização adequada, a úlcera arterial raramente cicatriza.

Úlcera diabética (neuropática): quando o pé não sente

A úlcera diabética tem dois componentes principais que frequentemente coexistem: a neuropatia periférica (dano aos nervos, que elimina a sensação de dor) e a doença arterial periférica (que reduz o fluxo sanguíneo). A neuropatia faz com que o paciente não sinta pequenas lesões, que se tornam feridas profundas sem que a pessoa perceba. Por isso, a úlcera diabética frequentemente é encontrada apenas quando já está avançada.

Características típicas da úlcera diabética

• Localização: pontos de pressão na planta do pé — principalmente embaixo das cabeças dos metatarsos (bolinhas na planta do pé) e sob o calcâneo
• Bordas: frequentemente cercadas de calosidade (pele endurecida), com aspecto “em saca-bocado”
• Fundo: pode ser muito profundo, chegando a tendões e ossos em casos avançados
• Dor: geralmente ausente ou muito reduzida, pela neuropatia — o que é enganoso e perigoso
• Pele ao redor: ressecada, com calosidades, dedos com deformidades (dedos em garra)
• Risco de infecção: muito alto — infecções podem se aprofundar rapidamente sem dor de aviso

Tratamento da úlcera diabética

Desbridamento (remoção de tecido morto), alívio de pressão (palmilhas especiais, calçados adequados), controle glicêmico, tratamento da infecção quando presente e, quando há componente arterial, avaliação de revascularização. A equipe multidisciplinar (cirurgião vascular, endocrinologista, podologista) é fundamental.

Úlcera mista: quando há mais de uma causa

Um ponto importante que frequentemente é subestimado na prática clínica: as úlceras mistas — com componente venoso E arterial — existem e são mais desafiadoras de tratar. Ocorrem especialmente em pacientes idosos com insuficiência venosa crônica e doença arterial periférica concomitante.

A úlcera mista exige avaliação cuidadosa antes de qualquer tratamento, pois a compressão — essencial para a úlcera venosa — pode ser prejudicial quando há componente arterial significativo. O Doppler arterial (com cálculo do índice tornozelo-braquial) é obrigatório antes de iniciar compressão em qualquer úlcera de perna.

Outros tipos de úlcera nas pernas

Além das três causas principais, existem tipos menos comuns de úlcera na perna:

Úlcera hipertensiva (de Martorell)

Surge em pacientes com hipertensão arterial de longa data e mal controlada. Caracteristicamente aparece na face lateral da perna (não no tornozelo como a venosa), é extremamente dolorosa e tem início rápido. A dor intensa é uma marca registrada — frequentemente desproporcional ao tamanho da lesão. O tratamento inclui controle rigoroso da pressão arterial e curativos específicos.

Úlcera por pressão (escaras)

Surgem em pacientes acamados ou com imobilidade prolongada, em pontos de pressão (calcâneos, tornozelos, sacro). Não têm causa vascular primária, mas podem ter componente vascular secundário.

Úlceras por vasculite

Inflamação dos vasos sanguíneos por doenças autoimunes (lúpus, artrite reumatoide, outras) pode causar úlceras cutâneas com aspecto típico de vasculite — frequentemente múltiplas, com bordas violáceas e história de doença autoimune de base.

Úlcera de Marjolin

Transformação maligna de uma úlcera crônica de longa data (geralmente venosa) em carcinoma de células escamosas. É rara, mas deve ser considerada em úlceras com muitos anos de evolução que apresentam mudanças nas bordas, sangramento excessivo ou aspecto vegetante.

Como fazer o diagnóstico correto

A identificação do tipo de úlcera é clínica — baseada nas características da ferida, na localização, nos sintomas associados e nos achados do exame físico. Os exames complementares essenciais são:

• Doppler venoso: identifica insuficiência venosa e trombose como causas
• Doppler arterial e ITB: avalia o fluxo arterial e descarta componente isquêmico — obrigatório antes de qualquer compressão
• Avaliação neurológica: pesquisa de neuropatia periférica em diabéticos
• Cultura de secreção: quando há sinais de infecção, para orientar o antibiótico
• Biópsia da borda: quando há suspeita de transformação maligna ou vasculite

Princípios gerais do tratamento de úlceras nas pernas

Independentemente do tipo, o tratamento de úlceras nas pernas segue alguns princípios comuns:

1. Tratar a causa de base: sem corrigir a insuficiência venosa, a obstrução arterial ou controlar o diabetes, nenhum curativo será suficiente a longo prazo
2. Preparo do leito da ferida: desbridamento de tecido necrótico, controle de infecção e manutenção de ambiente úmido para cicatrização
3. Curativo adequado: escolha baseada nas características do leito (seco, exsudativo, infectado) — curativos modernos (hidrofibras, espumas, alginatos, produtos com prata) são superiores às gazes simples
4. Compressão: fundamental para úlceras venosas; contraindicada em isquemia grave
5. Controle de fatores sistêmicos: glicemia, pressão, nutrição, anemia
6. Acompanhamento multidisciplinar: cirurgião vascular, enfermagem especializada em curativos, endocrinologista quando indicado

Perguntas Frequentes

Qual o tipo de úlcera na perna mais comum?

A úlcera venosa (varicosa) é a mais frequente, responsável por 60 a 80% dos casos. Surge por insuficiência venosa crônica e aparece tipicamente no tornozelo.

Como diferenciar úlcera venosa de arterial?

A venosa fica no tornozelo interno, tem bordas irregulares, é pouco dolorosa e melhora com elevação das pernas e compressão. A arterial fica nas extremidades distais, tem bordas bem definidas, é muito dolorosa (especialmente à noite) e piora com elevação das pernas.

Úlcera diabética dói?

Geralmente não — a neuropatia periférica elimina a sensação de dor, o que é perigoso porque a ferida avança sem aviso. Quando há componente arterial associado, pode haver dor.

Posso usar compressão em qualquer úlcera de perna?

Não. A compressão forte é contraindicada em úlceras com componente arterial significativo (ITB abaixo de 0,6). O Doppler arterial é obrigatório antes de iniciar compressão.

Qual médico trata úlceras na perna?

O cirurgião vascular é o especialista principal para diagnóstico e tratamento da causa vascular. O cuidado da ferida envolve equipe de enfermagem especializada em curativos complexos.

Úlcera venosa pode virar câncer?

Muito raramente. A transformação maligna (úlcera de Marjolin) pode ocorrer em úlceras com muitos anos de evolução sem cicatrização. Mudanças nas bordas ou sangramento excessivo devem ser investigados.

Quanto tempo leva para cicatrizar uma úlcera na perna?

Depende do tipo e da causa de base. Com tratamento adequado, úlceras venosas levam em geral 12 a 24 semanas. Úlceras arteriais e diabéticas podem levar mais tempo e depender da revascularização.

O que é úlcera mista?

É a úlcera que tem componente venoso e arterial simultaneamente — mais comum em pacientes idosos. Requer avaliação cuidadosa antes de qualquer tratamento, pois a compressão pode ser prejudicial.

Úlcera na perna pode ser sinal de doença grave?

Sim — especialmente úlceras arteriais (que indicam doença arterial periférica grave) e úlceras diabéticas extensas (que têm risco de amputação). O diagnóstico precoce é fundamental.

Curativos simples resolvem a úlcera na perna?

Não a longo prazo. Curativos modernos são importantes para o preparo do leito da ferida, mas sem tratar a causa vascular de base, a úlcera tende a recidivar.

---

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educacional e não substitui a consulta médica presencial. Cada paciente é único. Consulte sempre um médico para avaliação individualizada.

Dr. Luís Antonio Dotta — CRM-SP 65772 / RQE 28296. Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular.