Úlceras Arteriais e Venosas: Como Diferenciar e Tratar

Nem toda ferida na perna é igual — e essa distinção é fundamental, porque o tratamento correto depende completamente de identificar se a úlcera é de origem venosa, arterial ou mista. Um erro comum é aplicar compressão forte em uma úlcera arterial, o que pode ser perigoso, ou tratar uma úlcera venosa apenas com curativo sem abordar a causa de base. Neste artigo vou comparar diretamente úlceras arteriais e venosas — características, diagnóstico e tratamento — para que você entenda as diferenças essenciais.

O que são úlceras vasculares?

Úlceras vasculares são feridas abertas na pele causadas por comprometimento da circulação — seja venosa, arterial ou linfática. São feridas crônicas que não cicatrizam normalmente porque o ambiente vascular que deveria sustentar a cicatrização está comprometido. Representam um problema de saúde pública significativo — afetam especialmente idosos, diabéticos e pessoas com doença vascular crônica.

As duas causas mais frequentes — e mais distintas — são a insuficiência venosa crônica (úlcera venosa) e a doença arterial periférica (úlcera arterial). Juntas, respondem por mais de 90% das úlceras nas pernas.

Úlcera venosa: a mais comum

A úlcera venosa — também chamada de úlcera varicosa ou de estase — é causada pela hipertensão venosa crônica. Quando as válvulas das veias falham (insuficiência venosa crônica), o sangue acumula nas veias das pernas, a pressão aumenta, e os tecidos ao redor do tornozelo ficam cronicamente comprometidos — tornando-se frágeis e propensos a ulcerar.

Características da úlcera venosa

• Localização: terço inferior da perna — principalmente na região do tornozelo interno (maléolo medial)
• Bordas: irregulares, planas, sem elevação
• Fundo: geralmente granulação rosada (quando cicatrizando) ou fibrina amarelada
• Dor: variável — muitas úlceras venosas são surpreendentemente pouco dolorosas
• Exsudato: frequentemente abundante (úlceras exsudativas)
• Pele ao redor: dermatite ocre (manchas escuras), lipodermatoesclerose (endurecimento), vasinhos (corona phlebectatica), edema
• O que melhora: elevação das pernas, compressão elástica
• Associado a: varizes, histórico de trombose, edema crônico

Úlcera arterial: quando falta sangue

A úlcera arterial é causada pela isquemia tecidual — falta de fluxo sanguíneo arterial suficiente para manter a viabilidade dos tecidos. A doença arterial periférica por aterosclerose estreita as artérias das pernas, reduzindo o aporte de oxigênio e nutrientes. Qualquer trauma mínimo em tecido mal irrigado pode originar uma ferida que não consegue cicatrizar.

Características da úlcera arterial

• Localização: extremidades distais — dedos dos pés, calcâneos, maléolos laterais (tornozelo externo), pontos de pressão e trauma
• Bordas: bem definidas, “cortadas a bisturi”, secas
• Fundo: pálido, com pouco ou nenhum tecido de granulação; pode ter tecido necrótico (escuro)
• Dor: intensa — especialmente à noite e ao elevar a perna. Melhora ao pendurar o pé (posição dependente, que usa a gravidade para aumentar o fluxo)
• Exsudato: mínimo — úlcera seca
• Pele ao redor: fria, pálida ou arroxeada, pouco pelo, unhas espessadas de crescimento lento
• Pulsos: diminuídos ou ausentes ao exame físico
• O que piora: elevação das pernas (reduz o fluxo por gravidade)
• Associado a: tabagismo, diabetes, aterosclerose, claudicação

Comparação direta: úlcera venosa x arterial

Característica	Úlcera Venosa	Úlcera Arterial
Localização	Tornozelo interno (maléolo medial)	Dedos, calcâneo, tornozelo externo
Bordas	Irregulares, planas	Bem definidas, secas
Dor	Leve a moderada	Intensa, especialmente noturna
Efeito elevação	Melhora	Piora
Pulsos	Presentes	Diminuídos ou ausentes
Pele ao redor	Escura, endurecida, edemaciada	Fria, pálida, sem pelos
Exsudato	Abundante	Mínimo (seca)
Compressão	✅ Fundamental	❌ Contraindicada em isquemia grave
Causa de base	Insuficiência venosa, varizes	Aterosclerose, diabetes, tabagismo

Úlcera mista: quando há as duas causas

A úlcera mista — com componente venoso e arterial — ocorre em cerca de 15-25% dos casos, especialmente em pacientes idosos. É a situação mais desafiadora porque:

• A compressão (essencial para a venosa) pode ser perigosa se houver isquemia significativa
• A revascularização (necessária para a arterial) pode não ser suficiente se a hipertensão venosa não for corrigida
• Requer avaliação cuidadosa de ambos os sistemas antes de qualquer intervenção

O índice tornozelo-braquial (ITB) — obrigatório antes de iniciar compressão em qualquer úlcera — define a conduta: ITB abaixo de 0,6 contraindica compressão forte.

Diagnóstico diferencial: o papel do Doppler

A avaliação completa de uma úlcera na perna sempre deve incluir:

• ITB (índice tornozelo-braquial): medida rápida da pressão no tornozelo vs braço — obrigatório antes de qualquer compressão
• Doppler venoso: identifica insuficiência venosa, refluxo safeno e trombose como causa
• Doppler arterial: avalia o fluxo arterial, identifica obstruções e quantifica a isquemia
• Glicemia: rastreamento de diabetes não diagnosticado
• Cultura do exsudato: quando há sinais de infecção para orientar o antibiótico
• Biópsia da borda: em úlceras atípicas ou de longa evolução, para descartar malignidade (úlcera de Marjolin) ou vasculite

Tratamento das úlceras vasculares

Úlcera venosa: tratar a causa e comprimir

• Compressão elástica: pilar do tratamento — bota de Unna, bandagem multicamadas ou meia de alta compressão. Reduz a hipertensão venosa e cria as condições para cicatrização
• Curativo adequado: manter leito úmido, absorver exsudato sem desidratar (alginatos, hidrofibras, espumas de poliuretano)
• Tratamento da causa venosa: escleroterapia, laser endovenoso ou cirurgia das varizes — fundamental para evitar recidiva
• Antibiótico: apenas quando há infecção clinicamente estabelecida

Úlcera arterial: restaurar o fluxo

• Compressão forte: CONTRAINDICADA em isquemia grave (ITB abaixo de 0,6)
• Revascularização: angioplastia com stent ou cirurgia de bypass — sem restaurar o fluxo, a úlcera arterial raramente cicatriza
• Proteção das extremidades: calçados adequados, evitar trauma
• Controle dos fatores de risco: cessação do tabagismo (absolutamente fundamental), controle do diabetes, estatinas, anti-hipertensivos
• Curativo: manter o leito úmido, evitar ressecamento excessivo

Perguntas Frequentes

Qual a diferença entre úlcera venosa e arterial?

A venosa fica no tornozelo interno, tem bordas irregulares, é pouco dolorosa e melhora com elevação e compressão. A arterial fica nas extremidades distais, tem bordas bem definidas, é muito dolorosa (especialmente à noite) e piora com elevação das pernas.

Posso usar compressão em qualquer úlcera de perna?

Não — a compressão forte é contraindicada em úlceras com isquemia arterial significativa (ITB abaixo de 0,6). O índice tornozelo-braquial deve ser medido antes de iniciar qualquer compressão.

Úlcera venosa pode virar arterial?

Não exatamente — mas a mesma pessoa pode ter ambas as condições (úlcera mista). Com o envelhecimento e a progressão da aterosclerose, pacientes com úlcera venosa podem desenvolver componente arterial concomitante.

Como tratar úlcera arterial nas pernas?

O tratamento definitivo é restaurar o fluxo arterial — por angioplastia com stent ou cirurgia de bypass. Sem revascularização, a úlcera arterial raramente cicatriza com curativos isolados.

A dor da úlcera arterial piora à noite?

Sim — em decúbito dorsal (deitado), a gravidade não mais auxilia o fluxo para os pés. A dor noturna que melhora ao “pendurar” o pé fora da cama (posição dependente) é muito característica da isquemia arterial grave.

Quanto tempo leva para cicatrizar úlcera venosa?

Com tratamento adequado (compressão + curativo correto + tratamento da causa venosa), a maioria cicatriza em 12 a 24 semanas. Úlceras extensas ou com fatores complicadores podem levar mais tempo.

Úlcera arterial causa gangrena?

Pode — quando a isquemia é grave e não tratada, a necrose tecidual pode progredir para gangrena, com risco de amputação. Por isso a revascularização precoce é essencial.

Qual médico trata úlceras vasculares?

O cirurgião vascular é o especialista principal — trata tanto a causa venosa (escleroterapia, laser, cirurgia) quanto a causa arterial (angioplastia, bypass). O cuidado local da ferida pode envolver enfermagem especializada.

O que é índice tornozelo-braquial?

É a razão entre a pressão arterial no tornozelo e no braço. Valor normal entre 0,91 e 1,30. Abaixo de 0,9 indica doença arterial periférica; abaixo de 0,6 contraindica compressão elástica.

Úlcera venosa e insuficiência venosa crônica são a mesma coisa?

Não — a insuficiência venosa crônica é a doença de base; a úlcera venosa é sua complicação mais grave (estágio C6 da classificação CEAP). Nem toda insuficiência venosa evolui para úlcera.

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Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educacional e não substitui a consulta médica presencial. Cada paciente é único. Consulte sempre um médico para avaliação individualizada.

Dr. Luís Antonio Dotta — CRM-SP 65772 / RQE 28296. Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular.