Úlcera Venosa na Perna: por que a ferida não fecha e o que fazer para cicatrizar

Uma ferida que não fecha. Semanas, meses, às vezes anos — e aquela lesão no tornozelo simplesmente não cicatriza. O paciente troca curativo, usa pomada, toma antibiótico, e a ferida continua igual ou piora. Quando olhamos com atenção a perna toda, encontramos a explicação: veias dilatadas, pele escurecida ao redor do tornozelo, inchaço crônico que nunca resolve completamente. Essa é a úlcera venosa — e ela não vai cicatrizar enquanto o problema venoso subjacente não for tratado.

A úlcera venosa da perna — também chamada de úlcera varicosa ou úlcera de estase — é a manifestação mais grave da insuficiência venosa crônica. Representa o estágio C6 na classificação CEAP das doenças venosas crônicas: a ponta do iceberg de anos de hipertensão venosa não tratada ou insuficientemente controlada. No Brasil, estima-se que 1% da população adulta tenha úlcera venosa ativa, e até 3% já apresentaram algum episódio ao longo da vida — representando enorme carga de sofrimento, limitação funcional e custo de saúde pública.

Em trinta anos como cirurgião vascular, já acompanhei centenas de pacientes com úlceras venosas. Algumas delas carregavam a ferida há anos, fazendo curativos em casas de saúde, sem que ninguém tivesse investigado e tratado a causa venosa. Quando tratamos a insuficiência venosa — com ablação das veias insuficientes — e combinamos com compressão adequada e cuidados corretos com a ferida, a grande maioria das úlceras cicatriza. O problema é chegar a esse diagnóstico e ao tratamento certo.

O que é úlcera venosa — definição e classificação

A úlcera venosa é uma lesão crônica de pele e tecidos subjacentes — solução de continuidade que não cicatriza espontaneamente — causada por hipertensão venosa crônica nos membros inferiores. Diferente de uma ferida comum, que cicatriza progressivamente em dias a semanas, a úlcera venosa persiste porque o ambiente tecidual local está cronicamente comprometido: pressão venosa elevada, edema intersticial persistente, hipóxia tecidual relativa e acúmulo de produtos inflamatórios impedem a progressão normal do processo de cicatrização.

Classificação CEAP — entendendo os estágios da doença venosa

A classificação CEAP (Clínica, Etiológica, Anatômica e Patofisiológica) é o sistema internacional padronizado para estadiar a doença venosa crônica. Compreender essa classificação ajuda a entender como se chega à úlcera venosa:

Estágio CEAP	Manifestação clínica	O que o paciente nota
C0	Sem sinais visíveis de doença venosa	Nada ainda — mas pode haver sintomas como cansaço e peso nas pernas
C1	Telangiectasias e veias reticulares (vasinhos)	Pequenas veias vermelhas ou azuladas visíveis sob a pele
C2	Varizes — veias dilatadas, tortuosas, visíveis	Veias salientes e tortuosas nas pernas
C3	Edema venoso	Inchaço nas pernas, especialmente ao final do dia
C4a	Pigmentação ocre e/ou eczema venoso	Pele escurecida ao redor do tornozelo, coceira, vermelhidão
C4b	Lipodermatoesclerose e/ou atrofia branca	Pele dura, endurecida ao redor do tornozelo — sinal de dano tecidual avançado
C5	Úlcera venosa cicatrizada	Cicatriz de ferida anterior — pele fina, acastanhada, vulnerável a novos episódios
C6	Úlcera venosa ativa	Ferida aberta que não cicatriza — o estágio mais grave

A progressão da doença venosa não é inevitável — pode ser interrompida em qualquer estágio com tratamento adequado. Mas quanto mais tarde o tratamento é iniciado, mais difícil é reverter as alterações teciduais já estabelecidas. Uma úlcera venosa ativa (C6) pode cicatrizar, mas a pele ao redor — já comprometida pela lipodermatoesclerose (C4b) — permanece vulnerável a novos episódios se a causa venosa não for definitivamente tratada.

Por que a úlcera venosa se forma — a fisiopatologia em detalhes

Para entender a úlcera venosa, é preciso compreender o que acontece nas pernas de quem tem insuficiência venosa crônica avançada. A cadeia causal é longa, mas cada elo tem importância clínica:

1. Insuficiência valvar venosa: as válvulas das veias safenas (sistema superficial) ou das veias profundas tornam-se incompetentes — não fecham adequadamente e permitem que o sangue flua de volta para baixo (refluxo). Nas veias profundas, isso frequentemente ocorre como sequela de uma trombose venosa profunda — a chamada síndrome pós-trombótica
2. Hipertensão venosa ambulatorial: normalmente, a pressão nas veias do tornozelo cai significativamente durante a caminhada — a contração muscular da panturrilha empurra o sangue para cima. Com válvulas incompetentes, essa queda de pressão não ocorre — a pressão venosa permanece alta mesmo em movimento
3. Hipertensão capilar e extravasamento: a pressão venosa elevada transmite-se retrogradamente para os capilares — que se tornam hipertensos, perdem sua seletividade e extravasam líquido, proteínas e hemácias para o tecido intersticial
4. Depósito de hemossiderina e manguitos de fibrina: as hemácias extravasadas liberam hemossiderina (pigmento de ferro) — que se deposita na derme causando a hiperpigmentação ocre característica da insuficiência venosa. A fibrina extravasada forma um manguito ao redor dos capilares, dificultando a difusão de oxigênio para as células dérmicas
5. Hipóxia tecidual relativa e inflamação crônica: a combinação de manguitos de fibrina, edema intersticial e ativação leucocitária cria um ambiente de hipóxia relativa e inflamação crônica na derme — tecido mal nutrido, com resposta imune local alterada e capacidade de cicatrização prejudicada
6. Ruptura da pele e úlcera: sobre esse tecido já comprometido, qualquer trauma mínimo — um arranhão, uma picada de inseto, uma pressão leve — é suficiente para romper a pele e iniciar uma ferida que, sem suporte tecidual adequado, torna-se crônica

Características da úlcera venosa — como reconhecer

A úlcera venosa tem características clínicas bastante típicas que permitem distingui-la de outros tipos de ferida crônica nas pernas. Conhecer essas características é fundamental — porque o tratamento é completamente diferente dependendo da causa da ferida:

Característica	Úlcera venosa	Úlcera arterial	Úlcera diabética (neuropática)
Localização típica	Região do tornozelo e terço inferior da perna — especialmente face medial (região do maléolo interno)	Extremidades distais — ponta dos dedos, calcanhares, proeminências ósseas	Planta do pé, áreas de pressão, polpa dos dedos
Bordas	Irregulares, eversas (viradas para fora), com halo eritematoso ao redor	Bem definidas, “em sacabocado”, bordas retas e nítidas	Bordas calejadas, hiperqueratósicas ao redor
Leito da ferida	Granulação vermelha ou fibrina amarelada — raramente necrótico	Necrótico, escuro, com pouca granulação — isquêmico	Granulação variável — frequentemente com tecido desvitalizado
Exsudato	Abundante — ferida muito úmida, exige curativos absorventes	Escasso — ferida seca	Variável
Dor	Moderada a intensa — melhora com elevação da perna e compressão	Intensa — piora muito com elevação da perna (isquemia pior)	Leve ou ausente — neuropatia reduz a sensibilidade
Pele ao redor	Hiperpigmentação ocre, lipodermatoesclerose, eczema, varicosidades visíveis	Pálida, fria, sem pelos, brilhante — sinais de isquemia	Seca, com calosidades — neuropatia periférica
Pulsos periféricos	Normais ou levemente reduzidos	Ausentes ou muito diminuídos	Variáveis — doença arterial pode coexistir

Diagnóstico da úlcera venosa — além do exame visual

Avaliação clínica completa

O diagnóstico começa com uma história clínica detalhada e exame físico completo da perna afetada e da perna contralateral. Investigo: tempo de existência da úlcera e episódios anteriores, história de varizes, TVP ou cirurgia venosa prévia, comorbidades (diabetes, arteriopatia, artrite reumatoide, vasculites), medicamentos em uso (anticoagulantes, corticosteroides, hidroxiureia), fatores de risco vasculares e história familiar. No exame, avalio as características da ferida, a pele ao redor, os pulsos pedioso e tibial posterior, a temperatura dos pés, a presença de edema e varizes, e sinais de insuficiência arterial.

Índice tornozelo-braço (ITB) — obrigatório antes da compressão

O índice tornozelo-braço (ITB) é um exame simples, não invasivo, realizado com doppler portátil e esfigmomanômetro. Mede a relação entre a pressão sistólica no tornozelo e a pressão sistólica no braço. É absolutamente obrigatório antes de iniciar qualquer terapia compressiva intensa — pois a compressão em perna com doença arterial periférica grave pode agravar a isquemia e resultar em necrose.

Valor do ITB	Interpretação	Conduta em relação à compressão
≥ 0,8	Normal — sem doença arterial significativa	Compressão total permitida (até 40 mmHg)
0,6 a 0,79	Doença arterial leve a moderada	Compressão reduzida com supervisão médica (máx. 20–25 mmHg)
0,5 a 0,59	Doença arterial moderada	Compressão contraindicada sem revascularização prévia
< 0,5	Doença arterial grave — isquemia crítica	Compressão absolutamente contraindicada — tratamento vascular prioritário

Doppler venoso colorido — mapeamento da insuficiência

O ultrassom com doppler venoso colorido é o exame fundamental para mapear a extensão e a localização da insuficiência venosa — informação essencial para planejar o tratamento definitivo. O doppler identifica: presença e extensão do refluxo nas veias safenas (magna e parva), incompetência das veias perfurantes (que comunicam sistema superficial e profundo), estado das veias profundas (permeabilidade, refluxo, sequelas de TVP prévia), e presença de pontos de fuga que alimentam a insuficiência venosa local. Sem esse mapeamento, o tratamento fica incompleto.

Outros exames conforme suspeita clínica

• Cultura do leito da ferida: indicada quando há sinais de infecção local — exsudato purulento, odor fétido, tecido necrótico em expansão. Orienta a antibioticoterapia adequada
• Biópsia da ferida: indicada em úlceras que não respondem ao tratamento adequado após 3 meses, ou com características atípicas — para descartar malignização (carcinoma espinocelular pode surgir em úlcera crônica — fenômeno de Marjolin), vasculite ou pioderma gangrenoso
• Exames laboratoriais: hemograma, glicemia, hemoglobina glicosilada, albumina sérica (avaliação nutricional — hipoalbuminemia prejudica a cicatrização), coagulograma, função renal
• Radiografia ou ressonância do pé/perna: quando há suspeita de osteomielite subjacente — especialmente em úlceras profundas com exposição óssea ou em diabéticos

Tratamento da úlcera venosa — os quatro pilares

O tratamento da úlcera venosa repousa sobre quatro pilares indissociáveis. Tratar apenas um deles sem os outros é a razão mais comum pela qual as feridas não cicatrizam adequadamente — e o ciclo de sofrimento se repete por anos.

Pilar 1 — Compressão terapêutica

A terapia compressiva é o alicerce de todo o tratamento da úlcera venosa. Sem compressão adequada, nenhum curativo — por mais sofisticado que seja — conseguirá criar um ambiente favorável à cicatrização, porque a causa — a hipertensão venosa — continua presente. A compressão reduz o edema, diminui a pressão venosa nos capilares dérmicos, melhora o fluxo de oxigênio para os tecidos e acelera dramaticamente a cicatrização.

Tipo de compressão	Indicação principal	Característica
Bota de Unna (pasta de óxido de zinco)	Úlcera ativa com edema moderado — paciente deambulante	Bota inelástica que exerce pressão apenas durante a caminhada (compressão ativa). Trocada a cada 1–2 semanas conforme exsudato
Bandagem multicamadas (4 camadas)	Padrão-ouro para úlcera venosa ativa — maior evidência científica de cicatrização	Combina camadas de algodão, crepom, bandagem elástica e coesiva. Pressão sustentada de 35–40 mmHg no tornozelo
Meia de compressão médica (20–40 mmHg)	Manutenção após cicatrização — prevenção de recidiva	Uso diário permanente. Essencial para controle da hipertensão venosa a longo prazo
Dispositivo de compressão pneumática intermitente	Úlcera refratária com linfedema associado	Bomba que insufla câmaras ao redor da perna, promovendo drenagem progressiva do edema

Pilar 2 — Cuidados com a ferida e curativos

O objetivo do curativo é manter o leito da ferida em ambiente úmido controlado — que favorece a migração celular e a cicatrização — ao mesmo tempo em que controla o exsudato, remove tecido inviável e previne infecção. A escolha do curativo depende das características da ferida em cada momento:

Tipo de curativo	Indicação	Como age
Alginato de cálcio	Ferida muito exsudativa, com sangramento leve	Absorve grandes volumes de exsudato; forma gel que mantém umidade; hemostático natural
Espuma de poliuretano (foam)	Exsudato moderado a intenso — ferida com granulação	Alta capacidade de absorção; mantém ambiente úmido sem maceração das bordas
Hidrogel (gel amorfo ou placa)	Ferida seca, com tecido necrótico, necessita desbridamento autolítico	Doa umidade à ferida; amolece e dissolve tecido desvitalizado sem trauma mecânico
Prata iônica (alginato ou foam com prata)	Ferida com infecção local ou alto risco de infecção	Ação antimicrobiana ampla; reduz carga bacteriana do leito da ferida
Colagenase (desbridante enzimático)	Tecido desvitalizado e fibrina — desbridamento seletivo	Dissolve especificamente colágeno desnaturado sem lesionar tecido saudável
Membrana de silicone não aderente	Fase de epitelização — ferida com granulação avançada	Não adere ao tecido neoformado; troca indolor; protege novo epitélio

O desbridamento — remoção do tecido necrótico e da fibrina do leito da ferida — é frequentemente necessário para “preparar” a ferida para cicatrizar. Pode ser feito de forma autolítica (curativos de hidrogel), enzimática (colagenase) ou mecânico-cirúrgica (remoção com bisturi ou curetas em consultório). O desbridamento cirúrgico é necessário quando há tecido necrótico extenso que não responde aos métodos mais conservadores.

Pilar 3 — Tratamento da insuficiência venosa subjacente

Este é o pilar mais frequentemente negligenciado — e o que faz a diferença entre a úlcera que cicatriza e não volta e a úlcera que cicatriza, recidiva em meses e se torna problema crônico por anos. A úlcera é o sintoma; a insuficiência venosa é a doença. Tratar apenas o sintoma sem tratar a doença é como esvaziar um balde furado sem tampar o furo.

• Ablação térmica a laser endovenoso (EVLA) ou por radiofrequência (RFA): introdução de fibra óptica ou cateter dentro da veia safena incompetente — calor destrói a parede venosa de dentro para fora, ocluindo a veia sem cirurgia aberta. Realizado com anestesia local em regime ambulatorial
• Escleroterapia com espuma guiada por ultrassom: injeção de espuma esclerosante dentro das veias varicosas e perfurantes incompetentes, sob visualização direta pelo doppler. Eficaz para veias de médio calibre e perfurantes insuficientes que alimentam a úlcera
• Cirurgia de varizes (safenectomia + flebectomia): remoção cirúrgica da veia safena e das varizes tributárias — opção nos casos em que ablação endovenosa não é tecnicamente possível ou adequada
• Ligadura de perfurantes incompetentes: veias perfurantes conectam o sistema superficial ao profundo — quando incompetentes, transmitem a hipertensão do sistema profundo diretamente para a úlcera. Podem ser tratadas por escleroterapia guiada por ultrassom ou por ligadura cirúrgica subfascial endoscópica (SEPS)

Estudos randomizados mostram que o tratamento da insuficiência venosa subjacente reduz em 50 a 60% a taxa de recidiva da úlcera em comparação com compressão isolada. O ensaio ESCHAR, publicado no Lancet, demonstrou taxas de recidiva em 4 anos de 12% nos pacientes operados versus 28% nos que receberam apenas compressão. Essa evidência é o embasamento clínico para tratar as veias — não apenas a ferida.

Pilar 4 — Controle das condições associadas

Diversas condições sistêmicas prejudicam a cicatrização da úlcera venosa e precisam ser otimizadas em paralelo:

• Diabetes: controle glicêmico rigoroso — hiperglicemia prejudica a função leucocitária, a angiogênese e a síntese de colágeno. Meta de HbA1c abaixo de 7,5% para pacientes com feridas ativas
• Anemia: hemoglobina baixa reduz o aporte de oxigênio para os tecidos em cicatrização — investigar e tratar a causa
• Desnutrição e hipoalbuminemia: proteínas são essenciais para síntese de colágeno e resposta imune — suporte nutricional adequado, especialmente proteico
• Edema por insuficiência cardíaca ou renal: tratar a causa do edema sistêmico que piora a hipertensão venosa local
• Infecção: antibiótico sistêmico guiado por cultura quando há sinais de infecção estabelecida — não usar antibiótico profilático de rotina em feridas colonizadas sem infecção ativa, pois favorece resistência bacteriana
• Imobilidade: fisioterapia para ativar a bomba muscular da panturrilha — o músculo é o coração venoso das pernas, responsável por até 70% do retorno venoso em repouso

Terapias avançadas para úlceras refratárias

Para úlceras que não respondem ao tratamento padrão após 12 semanas — definidas como refratárias —, existem opções terapêuticas com evidência científica crescente:

• Terapia por pressão negativa (VAC Therapy): dispositivo que aplica pressão negativa controlada sobre o leito da ferida — aspira o exsudato, reduz o edema local, estimula a formação de tecido de granulação e aumenta o fluxo sanguíneo capilar. Especialmente útil em feridas profundas, muito exsudativas ou com grande quantidade de tecido desvitalizado
• Substitutos dérmicos e enxertos cutâneos: para úlceras grandes e limpas com boa granulação que não epitelizam — enxerto de pele autóloga (do próprio paciente) ou uso de substitutos dérmicos acelulares (matrizes de colágeno) podem acelerar o fechamento definitivo
• Plasma rico em plaquetas (PRP): preparação autóloga com alta concentração de fatores de crescimento plaquetários — aplicada topicamente ou injetada nas bordas da ferida — com resultados promissores em estudos iniciais
• Oxigenoterapia hiperbárica: inalação de oxigênio a 100% em câmara pressurizada — aumenta a disponibilidade de oxigênio nos tecidos hipóxicos da ferida. Indicação selecionada em úlceras refratárias com componente isquêmico

Prevenção da recidiva — o problema mais desafiador

A úlcera venosa tem uma das maiores taxas de recidiva entre as feridas crônicas: sem tratamento adequado da insuficiência venosa subjacente, 70 a 80% das úlceras recidivam em 5 anos. Com tratamento correto das veias e uso disciplinado de compressão, essa taxa pode ser reduzida para 15 a 20%. A prevenção é, portanto, parte tão fundamental quanto o tratamento ativo.

Medida preventiva	Por que funciona	Como implementar
Tratamento definitivo das varizes (laser, radiofrequência, cirurgia)	Elimina a causa — reduz a hipertensão venosa que destrói progressivamente o tecido ao redor do tornozelo	Planejado após mapeamento com doppler; realizado após cicatrização da úlcera ativa
Uso diário permanente de meia de compressão (20–40 mmHg)	Mantém a pressão venosa baixa, reduz o edema e protege a pele comprometida	Calçada pela manhã antes de levantar; retirada ao deitar; substituição a cada 4–6 meses
Hidratação e cuidado diário da pele do tornozelo	Pele hidratada e íntegra oferece maior resistência a pequenos traumas que iniciam nova úlcera	Emoliente aplicado diariamente após banho — evitar entre os dedos (risco de micose)
Atividade física regular — caminhada e exercícios de tornozelo	Ativa a bomba muscular da panturrilha — o principal mecanismo de retorno venoso	Caminhada diária de 30–45 minutos; exercícios de flexão plantar sentado quando não puder caminhar
Tratamento imediato de qualquer lesão na pele	Uma ferida pequena tratada rapidamente não evolui para úlcera. A úlcera começa sempre pequena	Curativo e antisséptico imediato; buscar avaliação médica se não cicatrizar em 7 dias
Controle de peso, diabetes e edema sistêmico	Reduz a hipertensão venosa crônica e melhora o ambiente tecidual local	Acompanhamento médico regular das comorbidades associadas

Perguntas frequentes sobre úlcera venosa

Por que minha ferida não cicatriza mesmo com curativo correto?

A razão mais comum para uma ferida não cicatrizar apesar de curativos adequados é a persistência da causa subjacente: a hipertensão venosa continua presente, continua destruindo o tecido na mesma velocidade em que o curativo tenta repará-lo. É como tentar enxugar o chão com a torneira aberta. Para a úlcera venosa cicatrizar e permanecer cicatrizada, é imprescindível combinar curativo com compressão eficaz e, idealmente, tratamento da insuficiência venosa subjacente. Outros fatores que impedem a cicatrização: infecção ativa do leito da ferida, desnutrição, diabetes descontrolado, anemia, doença arterial associada não diagnosticada, ou medicamentos que prejudicam a cicatrização (corticosteroides, imunossupressores, hidroxiureia).

Úlcera venosa pode virar câncer?

Embora raro, existe um fenômeno chamado úlcera de Marjolin ou transformação maligna de úlcera crônica: depois de muitos anos de inflamação crônica, pode ocorrer transformação neoplásica das células epidérmicas ao redor da úlcera, gerando um carcinoma espinocelular. Esse risco está classicamente associado a úlceras muito antigas — décadas de evolução sem fechamento. Para úlceras venosas típicas, esse risco existe, mas é baixo. O sinal de alerta é uma úlcera que muda seu aspecto — bordas que se elevam, tornam-se irregulares, vegetantes ou queratósicas, com sangramento fácil ao toque. Qualquer suspeita indica biópsia imediata.

Posso fazer caminhada com úlcera na perna?

Sim — e a caminhada é, na verdade, recomendada. A contração rítmica dos músculos da panturrilha durante a caminhada ativa a bomba muscular venosa, reduz a pressão venosa nos capilares dérmicos e melhora o aporte de oxigênio para a ferida. Estudos mostram que pacientes com úlcera venosa que se mantêm ativos têm taxas de cicatrização melhores do que aqueles em repouso prolongado. A caminhada deve ser feita com o curativo e a compressão adequados, com calçado confortável. Exercícios de alta intensidade ou que causem trauma na área devem ser evitados durante a fase ativa.

Por quanto tempo preciso usar meia de compressão?

Para pacientes com insuficiência venosa crônica e histórico de úlcera venosa, o uso da meia de compressão é, na prática, permanente — enquanto a insuficiência venosa persistir. Mesmo após a cicatrização completa da úlcera e o tratamento das varizes, a pele ao redor do tornozelo — já comprometida pela lipodermatoesclerose — permanece vulnerável. A interrupção do uso da meia é um dos principais fatores de recidiva. Existem meias de conforto mais leves para dias quentes. O investimento em meias de qualidade e o hábito de usá-las diariamente são, junto com o tratamento das veias, a medida preventiva mais eficaz disponível.

Qual médico trata úlcera venosa?

O cirurgião vascular é o especialista mais indicado para o tratamento da úlcera venosa — pois é o médico capacitado para realizar o doppler venoso de mapeamento, planejar e executar o tratamento da insuficiência venosa subjacente (laser, radiofrequência, escleroterapia ou cirurgia) e coordenar o cuidado com a ferida. Enfermeiros especializados em curativos (estomaterapeutas) são parceiros essenciais para o manejo do leito da ferida. Em casos complexos, pode ser necessária equipe multidisciplinar incluindo endocrinologista (diabetes), dermatologista e fisioterapeuta (linfoterapia, exercícios de bomba muscular).

Úlcera venosa e flebite têm relação?

Sim — e é uma relação que observo com frequência no consultório. A flebite (tromboflebite superficial) é mais comum em pacientes com varizes e insuficiência venosa crônica avançada — exatamente o mesmo grupo de risco para a úlcera venosa. Episódios repetidos de flebite agravam progressivamente o dano à parede venosa e às válvulas, acelerando a progressão da insuficiência venosa para os estágios mais graves (C4–C6). Além disso, a trombose venosa profunda — quando deixa sequelas valvulares (síndrome pós-trombótica) — é uma das principais causas de úlcera venosa de origem profunda, de tratamento mais desafiador que as de origem superficial.

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